岡崎市雇用対策協議会入会申込書
平成 年 月 日 （宛先）岡崎市雇用対策協議会
会 長 清水 康則
住 所 岡崎市
名 称
代表者 ㊞
貴会の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。
業 種
雇 対 協 責 任 者
(所属／役職)
(氏名)
直接担当
(所属) (氏名)
連 絡 先 TEL FAX E-mail
従 業 員 数
総数（３０年度）
名 （注１） 資
本 金
雇 用 対 策 協 議 会 を知ったきっかけ
ＨＰ・紹介（企業名： ） その他（ ）
30年4月採用者数 ※中途については29年 度中の採用者数
31年4月採用予定者
数
※中途については30年 度中の採用予定者数
(注１) 平成３０年度会費の算出基礎にします。 裏面あり
大学院 大学 短大 専門 高専 高校 中途 男性
女性
大学院 大学 短大 専門 高専 高校 中途 男性
暴力団排除に関する申告 □ 私 □ 当社 は、次のいずれにも該当しないことを誓約します。
１ 岡崎市暴力団排除条例（平成23年岡崎市条例第31号）第２条第２号に規定する暴力団員（以下 「暴力団員」という。）若しくは同条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者 （以下「暴力団関係者」という。）であること。
